UNA TEORIA INNOVATIVA PER GUARDARE AI DETERMINANTI E ALLE DISUGUAGLIANZE IN SALUTE

Le differenze nella salute degli individui non sono distribuite in modo casuale nella popolazione, né seguono andamenti definiti da forze estranee all’intervento umano, ma presentano pattern riconoscibili che riproducono dinamiche socialmente definite.

La teoria ecosociale dell’epidemiologa sociale Nancy Krieger indaga come, perché e chi ha determinato la distribuzione della salute. Legge quindi i fenomeni di salute e malattia in maniera processuale, analizzando l’insieme di cause interne che si verificano nella biologia degli esseri umani alla luce del contesto economico, politico e sociale, e delle relazioni di potere.

Questa teoria è chiamata così poiché nella sua indagine dà rilevanza, non solo al contesto sociale, ma anche a quello ecologico, inteso come spazio dinamico e multidirezionale di interazione tra individuo, popolazioni e ambiente, che, attraverso le loro multiple interconnessioni, si modellerebbero reciprocamente.

Per esempio la crisi climatica, caratterizzata dalla distruzione e dal continuo inquinamento del nostro ecosistema, avrà inevitabilmente effetti devastanti sulla salute umana – e non solo – che si distribuiranno seguendo le disuguaglianze sociali già in atto. Potremmo dire che questa considerazione ecologica della distribuzione di salute è l’aspetto geografico ed ambientale della teoria.

Vi è anche un aspetto storico e temporale: la salute di una persona in un dato momento della sua vita è il risultato non solo dei fattori che agiscono sull’individuo stesso in quel preciso periodo, ma anche dei determinanti che hanno influenzato l’intera vita della persona, dalla gestazione fino al momento attuale (come dimostrano, per esempio, i cambiamenti epigenetici nel feto, secondari alla condizione di vita della madre durante la gravidanza).

Si può ampliare questo aspetto temporale, andando a considerare anche la storia delle differenti generazioni, nonché studiando le politiche che hanno influenzato la vita di diversi gruppi sociali. In questo senso si può vedere come alcuni avvenimenti della Storia dell’uomo abbiano avuto pesanti effetti sulla salute di alcuni: le invasioni, la schiavitù, le lotte sociali, le persecuzioni e così via.

Il notevole impatto di questi eventi storici va a colpire in maniera diseguale le persone secondo tre modalità di discriminazione: quella razziale/etnica, quella di genere e quella di classe sociale. Modalità che nel modello grafico della Krieger racchiudono infatti la domanda centrale della teoria, ovvero come si distribuisce la salute nella popolazione.

Le divisioni tra gruppi definite nel corso del tempo, da un lato si sono costruite intorno a coppie quali padrone/dipendente, colonizzatore/colonizzato, libero/schiavo, nativo/immigrato, dall’altro hanno di fatto stabilito, in maniera più o meno ufficiale, le regole rispetto a come i diversi gruppi accumulano o possono ereditare proprietà, privilegi e altre risorse attraverso le generazioni.

Esistono quattro punti cardine su cui si basa questa teoria, punti che spiegano come i fattori sopra elencati agiscono per determinare salute o malattia:

  • Incorporazione (embodiment)                                                                                                                                       Riconoscendo che gli esseri umani sono contemporaneamente esseri sociali e organismi biologici, questo termine fa riferimento all’idea che “le persone letteralmente incorporano le esperienze vissute nei rispettivi contesti sociali ed ecologici, generando in tal modo modelli di produzione della salute e della malattia”. Il corpo e le sue manifestazioni patologiche diventano quindi l’espressione biologica delle relazioni sociali.  Ritornando per esempio al discorso precedente sulla discriminazione, vediamo che un semplice colloquio di lavoro, come racconta Annamaria, può essere caratterizzato da discriminazioni di genere, che, portando a differenze salariali e/o cognitive job insecurity, hanno un chiaro effetto sulla salute psico-fisica dei discriminati.
  • Percorsi di incorporazione (pathways of embodiment)
    Fanno riferimento al fatto che una certa malattia, che i medici classificano allo stesso modo tra tutti gli individui, è in realtà il risultato di un percorso unico e complesso nella vita del paziente. Il corpo quindi racconta storie sulle condizioni dell’esistenza ed è attraverso di esso che si può acquisire una profonda conoscenza del percorso che ha portato a quell’esito di malattia. Ad esempio, dal racconto del passato di Marina si possono trarre gli elementi che hanno contribuito allo sviluppo del disturbo alimentare di cui soffre oggi, ma questi sfuggono all’analisi superficiale da parte del professionista sanitario con cui entra in contatto.
  • Interazione tra esposizione, suscettibilità e resistenza (cumulative interplay of exposure, susceptibility & resistance)                                                                                                                                                                       Sempre considerando la prospettiva, continuativa nel tempo, dello svilupparsi di salute o malattia, l’individuo va incontro a differenti esposizioni benefiche o dannose che interagiscono con suscettibilità o resistenze pregresse. Un’esposizione benefica può inoltre creare delle resistenze, come, invece, una dannosa può contribuire a suscettibilità future. Il fatto che Andrea lo specializzando, ad esempio, si fosse costruito una vita personale al di fuori del lavoro rappresenta una sua resistenza, mentre lo stress accumulato durante gli anni di università ha creato una suscettibilità al burnout. È quindi evidente come questi tre concetti si intrecciano per tutta la vita.
  • Responsabilità e agentività (accountability & agency)                                                                                              Mediante questi due concetti la Krieger prova a rispondere ad una domanda su cui i modelli precedenti dei determinanti sociali di salute non si erano soffermati, ovvero “Chi produce le disuguaglianze sociali nella distribuzione di salute?”. Nella teoria si evidenziano quindi differenti livelli di attori che determinano la distribuzione della salute e che hanno una responsabilità in questi termini. Il concetto di agentività fa riferimento al fatto che ci sono differenti capacità e possibilità di agire. Un esempio, a livello familiare, è la possibilità o meno di spendere denaro per l’educazione dei propri figli, come nella storia di Chigozie. Nel momento in cui esistono nuclei familiari con risorse economiche insufficienti a far fronte al costo dell’educazione, può entrare in gioco un altro attore, come quello statale, ad assicurare un’educazione a chi non se la può permettere.

 

Alla luce di questa teoria proponiamo di riprendere le storie di Andrea, Marina, Annamaria e Chigozie e rivederle con questo nuovo punto di vista.

Alice e il Comitato Scientifico LabBlog 2020

Se hai qualche curiosità o vuoi farci qualche domanda, scrivi a labmond@sism.org, ci farebbe piacere sapere che ne pensi!

 

Per approfondimenti sulla teoria ecosociale, consigliamo di leggere:

  1. “Epidemiology and the People’s Health: Theory and Context” di Nancy Krieger.
  2. “Problematizzando Epistemologie in Salute Collettiva: Saperi dalla Cooperazione Brasile e Italia” a cura di Emerson Elias Merhy, Angelo Stefanini e Ardigò Martino.